La respuesta no está ahí fuera.

Hace unas semanas hablábamos sobre el especial de abril y, en concreto, sobre el artículo en el que Thomas H. Lee reflexiona sobre médicos  y liderazgo. Hoy, le toca el turno a otro de los artículos, en esta ocasión firmado por Richard H. J. Bohmer, médico y profesor en la Harvard Business School. dedicado a sanidad de la Harvard Business Magazine y, en concreto, sobre el

Bohmer plantea que la única esperanza realista para mejorar sustencialmente el sistema de salud es que la vieja guardia lidere una revolución desde dentro: tenemos que rediseñarnos a nosotros mismos. Para ello, necesitamos revisar los principales procesos clínicos, los sistemas de gestión y la cultura organizacional, de modo que los profesionales de la salud desarrollen simultáneamente tres tareas: 

  1. Aplicar rigurosamente las mejores prácticas basadas en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades que sean bien conocidas.
  2. Utilizar procesos de prueba y error para tratar aquellas condiciones complicadas o que aún no son bien comprendidas.
  3. Capturar y aplicar el conocimiento generado a los cuidados diarios (con la gestión del conocimiento hemos topado).

Las estructuras y procesos imperantes reflejan cómo era el trabajo sanitario hace 30 años, antes de la "explosión del conocimiento médico", cuando la práctica de la medicina era artesanal. En ese momento, la tarea de las organizaciones era apoyar a los médicos en su tarea, asegurando la calidad y optimizando la disponibilidad de los recursos para tratar pacientes (enfermeras, laboratorios, camas, etc.).

Los tiempos han cambiado. Los avances científicos han incrementado el volumen y especialidad del conocimiento médico, que, en ocasiones, puede traducirse en procesos estandarizados y programarse en sistemas informatizados de apoyo a la decisión. De este modo, algunas tareas asignadas tradicionalmente a los médicos pueden ser delegadas en otros profesionales sanitarios o, incluso a los pacientes.

Ejemplos que han llamado la atención por sus avances al eliminar lo superfluo y mejorar de manera relevante sus resultados son el Beth Israel Deaconess en Boston, Cincinnati Children's, Cleveland Clinic, Geisinger Health System en Pensilvania, Intermountain Healthcare en Utah y Idaho, Istituto Clinico Humanitas cerca de Milán , Keiser Permanente en áreas por todo USA y el Virginia Mason en Seattle. Todas estas instituciones comprenden que el conocimiento médico es demasiado voluminoso como para ser almacenado en la cabeza de cada profesional facultativo y que debe ser plasmado en protocolos y rutinas.

En otras palabras: han aprendido que curar es una responsabilidad de la organización. Por ello, dedican constantemente sus recursos a alcanzar los mejores resultados posibles, recopilan y utilizan los datos para mejorar su desempeño y tratan la práctica diaria de la medicina como fuente de inspiración e innovación.

Teniendo en cuenta que cada organización tiene su propio entorno, estructura e historia, es natural que no exista un diseño común, aunque sí existen cuatro principios comunes en los que se sustentan todos ellos:

  1. Gestionar el cuidado: las decisiones, tareas y flujos de trabajo cruciales para optimizar el cuidado deben ser el principal foco de atención para el diseño organizacional. Aplicar la evidencia a la práctica clínica requiere la estandarización de las rutinas operativas y de las normas a seguir para la toma de decisiones y ejecución de tareas. En Intermountain Healthcare, por ejemplo, limitan el diseño de protocolos a las aproximadamente 70 condiciones que suponen un 90% de los casos atendidos, para los que están establecidos tratamientos basados en una robusta evidencia científica.
  2. Acorralar la variabilidad: es necesario separar la alta de la baja variabilidad. En Intermountain lo consiguen permitiendo a los médicos no seguir los procedimientos establecidos en situaciones ambiguas. Ningún protocolo se sigue en el 100% de los casos. Un enfoque distinto para abordar la misma cuestión es adoptar el modelo "hospital dentro de un hospital", lo que supone crear distintas unidades, por ejemplo, una destinada a casos sin complicaciones, que puede ser gestionada por enfermeras, y otra a los casos complejos.
  3. Reorganizar los recursos: cuando las organizaciones rediseñan procesos clínicos, deben también reconfigurar las infraestructuras y prácticas que los soportan. Las organizaciones sanitarias generalmente se guían por la pregunta: "¿qué cuidados podemos proveer con los recursos que tenemos?" cuando, la verdadera cuestión es: "¿qué recursos requerimos y cómo deberíamos configurarlos para poder aplicar los cuidados que necesitamos?". 
  4. Aprender del cuidado diario: la estructura y procesos organizativos deben ser diseñados para ayudar a las organizaciones sanitarias a aprender sistemáticamente de su trabajo diario. Un valioso conocimiento sobre la naturaleza de la enfermedad, cómo tratarla y cómo organizar la dispensación del tratamiento es frecuentemente generado a través de la práctica de la medicina. Conscientes de ello, algunas organizaciones desarrollan rutinas para crear, capturar y diseminar dicho conocimiento.

La lección que ofrecen las instituciones que están aplicando estos cuatro principios para mejorar sus resultados es que cada organización debe basar su diseño en las necesidades de la población a la que atiende, la normativa local y los recursos disponibles. La revolución sólo está en sus primeros días y pasarán años hasta que su impacto se expanda. Y es que el rediseño va más allá de la implantación de proyectos piloto de alto nivel: requiere enormes cantidades de trabajo detallado, vigilancia y práctica.

Sólo gracias al trabajo duro conseguiremos eliminar el "desperdicio" del sistema sanitario (burocracia innecesaria, duplicidades, pruebas no necesarias, terapias sin valor, uso inapropiado de recursos costosos como las urgencias, etc.) que se estima supone un 50% del gasto.

Clínicos y gestores tienen la responsabilidad de realizar el durto trabajo que requiere un cambio en el diseño de las organizaciones santitarias. Arreglemos el sistema sanitario desde dentro.


1 comentarios:

  • Interesante entrada. #gracias por subirla. En mi cutre-blog sin embargo, creo que pronto escribiré sobre MBE y med. basada en la 'invidencia'. A mi modo, claro, por eso es mi cutre-blog.

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